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変化点管理 落とし穴管理 実例その1

なめちゃダメ

落とし穴の基本定義を書いていたのですが

いきなりファイルが消えたので

実例からスタートします

定期的なパトロールで落とし穴を見つけていなかった例

焼却炉が燃える

燃えるのは当たり前だろ?

いえいえ焼却炉内が燃えてしまったのです

今はこういう施設を自前で持っているところも

少ないので「ふーん」と聞いてください

焼却炉の管理不足

当然、焼却施設なので

消防署など定期検査入ってもらってました

ところがガイドラインを

理解した使い方が大事ですね

許容量超える燃えるものを入れ

押し込む装置を作動させると

「バックファイヤ」の状態になり

想定以上の火が飛び出したのです

そこに別に燃やすものがあったので

「飛び火」で燃え広がったのです

対処が悪い

初期に発見したのは3名

作業をしていた方1名

通りかかった事務所1名

作業上がりの私

作業の方は同僚を呼びに走り

事務所の方はパニックで呆然、

何もしませんでした

作業上がりの私は

事務所に駆け込んで上位職掌に報告しました

「焼却炉が燃えています」

報告を受けたほうは、のんびり答えました

「焼却炉燃えているのは当たり前だろ」

笑い話でなく本当です

実際、事務所内に笑いが起きました

私は言葉を続けました

「いえ、焼却炉の中が燃えているのです。火事です」

「なに!」

ここから事務所パニックです

各々現場を現認しようと向かいました

そこに火災警報器のベルが鳴りました

これは

作業者の方が連絡した中に

「消防団メンバー」がいたのです

その方が的確に火報を鳴らしホースを伸ばし

消火活動の陣頭指揮を取ってくれたのです

その活躍のおかげで

極短時間で鎮火に至りました

後出しではあるものの

落とし穴にずっぽりはまった事例です

「経験則から大丈夫」はダメです

許容量を超えると火が出るのは結構前から知れ渡っていたようです

それでも対処が遅れたのは

メンバー(上司・部下)が当事者意識/勇気を持って

自ら即落とし穴の穴埋めしてなかったのです

また

落とし穴を見つけた時、気軽に発信できる職場の風通しが

無かったのかもしれません

意図的/計画的に落とし穴を即埋めする活動も

私をはじめ3人いて誰も

避難訓練のように火報鳴らさない

報告受けたものも10名近くで

的確にできたのは1名という

なに避難訓練しているの?って状態です

では、次回は基本的な落とし穴管理の定義など説明します


 

 

 

 

 

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